Nouveau paradigme 2010

La controverse absurde du dépistage du cancer de la prostate par le test PSA aboutit aujourd’hui à un développement anarchique du dépistage, lequel conduit à une augmentation de l’incidence des cancers localisés (94 % aux USA). Parmi ces cancers localisés, près d’un tiers sont indolents (non agressifs) et ne nécessitent pas de traitements agressifs lesquels ont pour conséquence de rendre le malade impuissant et/ou incontinent une fois sur deux…. Lire la suite

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Biopsies prostatiques

Elles sont réalisées en consultation ou en hospitalisation ambulatoire, avec ou sans anesthésie locale trans-rectale péri-prostatique. On s’assure généralement que le patient a pu uriner normalement après les biopsies avant de la laisser rentrer chez lui.

Sont faits de manière systématique AVANT les biopsies :

- Un ECBU (examen cytobactériologique des urines) qui doit être stérile quelques jours auparavant. Les biopsies seront repoussées en cas d’infection urinaire et ne seront reprogrammées qu’après la prise d’un traitement antibiotique et la réalisation d’un nouvel ECBU qui devra être stérile.

- Bilan d’hémostase par une prise de sang. Il faut arrêter, et la prise de tout traitement anti-plaquettaire (ASPIRINE et apparentés) au moins 8 jours auparavant (relais par un autre traitement à discuter), et la prise de tout traitement anti-coagulant comme les anti-vitamines K (SINTRON®, PREVISCAN®, COUMADINE®…). Un relais anticoagulant avec des injections d’héparine en sous-cutané au moins 1 fois par jour sera fait au besoin : ne pas faire alors d’injection le matin de la réalisation des biopsies prostatiques. Les modalités de reprise du traitement anti-coagulant se discutent ensuite au cas par cas.

- Au moins 1 lavement rectal (si ce n’est deux) par NORMACOL® doit être effectué la veille au soir ou le matin de l’examen.

- Une antibioprophylaxie dont les protocoles varient d’un centre à l’autre. Cela consiste en la prise d’un traitement antibiotique qui limite les risques d’infections de la prostate par des germes venant du rectum, mais ne les rend pas nuls.

Les biopsies prostatiques sont réalisées le plus souvent par voie endo-rectale et de manière échoguidée : On introduit une sonde d’échographie dans le rectum par l’anus pour guider les biopsies. On passe alors une aiguille soit dans, soit à côté de la sonde d’échographie, qui va traverser la paroi du rectum pour aller prendre des morceaux (appelés carottes) de prostate. On prend généralement 10 carottes de tissu prostatique qui sont ensuite envoyées en anatomopathologie pour savoir si il y a un cancer ou non.

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Après ce geste, il persiste des douleurs périnéales (entre les bourses et l’anus) pendant 1 à 2 heures environ. On peut de plus observer la présence de sang dans les selles, les urines et le sperme pendant 1 petite semaine. Ceci est la simple conséquence de la réalisation des biopsies et ne doit donc pas inquiéter. Il faut simplement bien boire (2 litres par jour) et rappeler son urologue si l’on arrive plus à uriner. Ce blocage s’appelle une rétention aiguë d’urine et peut venir compliquer la réalisation de biopsies prostatiques.

La grande complication de ces biopsies est la prostatite aiguë (inflammation aiguë de la prostate) et ce malgré la réalisation d’un lavement rectal et la prise d’un traitement antibiotique. Elle survient dans 1 à 2 % des cas. Elle se manifeste par une fièvre avec frissons et de possibles douleurs musculaires, des signe fonctionnels urinaires (brûlures quand on urine, mictions fréquentes, difficultés voire impossibilité totale à uriner) et une gêne ou des douleurs périnéales. Ces signes apparaissent le plus souvent dans les 48 à 72 heures après la réalisation des biopsies. Il existe alors une règle d’or pour le patient : Rappeler son urologue ou aller aux urgences d’un établissement proche de l’endroit où l’on se trouve pour être pris en charge rapidement. Un traitement antibiotique sera donné au patient pour une durée de plusieurs semaines et cette inflammation prostatique sera bien traitée et sans conséquence si elle est prise en charge tôt.

La sensibilité des BP est de 70 à 80 % : 70 à 80 % des patients qui ont un cancer de la prostate auront des BP positives. Les résultats peuvent donc être négatifs chez des patients ayant un authentique cancer de la prostate. Le suivi clinique et biologique des patients suspects d’avoir un cancer de la prostate est ici capital de manière à reprogrammer de nouvelles BP si les doutes persistent ou s’accentuent avec le temps.

La spécificité des BP est de 100 % : les BP ne sont jamais positives quand les patients n’ont pas de cancer de la prostate.

En cas de cancer prostatique, l’anatomopathologiste précisera la valeur de l’indice ou score de Gleason : cet indice repose sur une classification prenant en compte l’architecture des cellules cancéreuses. Ainsi il existe cinq aspects différents gradés de 1 à 5 en allant de la forme la mieux différenciée (cancer peu agressif) à la forme la moins bien différenciée (cancer très agressif). Le score de Gleason s’établit en additionnant les deux formes ou grades les plus représentées sur les prélèvements, et varie de 2 à 10. Une tumeur sera bien différenciée pour un score de Gleason allant de 2 à 4, moyennement différenciée pour un score allant de 5 à 7 et peu différenciée pour un score allant de 8 à 10.

L’anatomopathologiste donnera aussi le type histologique du cancer ; dans la très grande majorité des cas (90 à 95 %), les cancers de la prostate sont des adénocarcinomes (cancers développés à partir des glandes prostatiques). De manière beaucoup moins fréquentes, on peut retrouver une forme particulière : l’adénocarcinome à différenciation neuro-endocrine. Les sarcomes de la prostate sont de rares entités et les autres formes histologiques sont si peu fréquentes que leur exposé n’aurait que peu d’intérêt ici.

Adénocarcinome prostatique à différenciation neuro-endocrine

Variante morphologique de l’adénocarcinome prostatique classique.
Aucune particularité clinique.
L’élévation du PSA sera d’autant plus faible que la proportion de tumeur neuro-endocrine est importante. Les marqueurs biologiques de cette forme sont le NSE (Neurone Specific Enolase) et la chromogranine A.
Le pronostic est moins bon que les adénocarcinomes classiques.
Ces tumeurs seront d’autant moins sensibles au traitement hormonal que la proportion neuro-endocrine sera importante. En effet, les cellules neuro-endocrines n’ont pas de récepteurs aux androgènes, ce qui les rend résistantes à l’hormonothérapie.

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