Nouveau paradigme 2010

La controverse absurde du dépistage du cancer de la prostate par le test PSA aboutit aujourd’hui à un développement anarchique du dépistage, lequel conduit à une augmentation de l’incidence des cancers localisés (94 % aux USA). Parmi ces cancers localisés, près d’un tiers sont indolents (non agressifs) et ne nécessitent pas de traitements agressifs lesquels ont pour conséquence de rendre le malade impuissant et/ou incontinent une fois sur deux…. Lire la suite

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Tumeurs Métastatiques (M1)

On met dans ce cas de figure en place un traitement hormonal d’emblée (cf figure 2). Le cancer de la prostate est un cancer dit hormono-dépendant : sa croissance se fait en grande partie et au moins au début de son évolution grâce à la présence d’une hormone, la testostérone, qui est synthétisée par les deux testicules. Il faut donc empêcher cette hormone d’agir et c’est là le but du traitement hormonal. On peut soit bloquer la synthèse (= fabrique) de la testostérone, soit l’empêcher d’agir une fois qu’elle arrive au contact des cellules prostatiques.

Armes thérapeutiques :

- Castration chirurgicale :

Pulpectomie bilatérale : ablation de l’intérieur des deux testicules (ablation de la pulpe testiculaire) de manière chirurgicale, tout en laissant les enveloppes testiculaires. Les 2 testicules sont donc laissés en place, mais ils sont évidés. Cette opération supprime de façon définitive la source testiculaire des androgènes.

- Agonistes de la LH-RH :

Ces traitements aboutissent au bout de 15 jours à la diminution de testostérone présente dans le sang par insensibilisation de l’hypophyse à la LHRH (effet réversible) : Un agoniste est un médicament qui agit de manière identique à un autre traitement ou à une autre substance. D’après la figure 2, La LHRH est une hormone synthétisée par l’hypothalamus qui a pour mission d’agir sur l’hypophyse. Elle entraîne notamment une sécrétion de LH par l’hypophyse, qui elle aura une action testiculaire avec sécrétion de testostérone. Les agonistes de la LHRH sont des substances similaires à la LHRH qui vont saturer (= occuper) les récepteurs de cette hormone au niveau hypophysaire grâce à leur grand nombre. Cela va entraîner une diminution du nombre des récepteurs hypophysaires à la LHRH et ainsi une sécrétion réduite de testostérone. L’effondrement du taux de testostérone dans le sang est obtenu en 3 semaines.

Mais l’hyperstimulation initiale de l’hypophyse entraîne, dans les 15 premiers jours de la mise en marche d’un traitement par agoniste de la LHRH, une élévation brutale de la testostéronémie (effet flare-up) avec stimulation des cellules tumorales. Cette élévation peut aggraver des lésions dues au cancer de la prostate. Il convient donc de prescrire un anti-androgène (cf infra) dans les premières semaines d’initiation d’un traitement par agonistes de la LH-RH, pour éviter cette hyperstimulation des cellules tumorales.

Ex. :

Triptoréline Décapeptyl LP 3,75 mg® 1 IM/4 sem
Triptoréline Décapeptyl LP 11,25 mg® 1 IM/3 mois
Leucoproréline Enantone LP 3,75 mg® 1 IM ou SC/4 sem
Leucoproréline Enantone LP 11,25 mg® 1 IM ou SC/12 sem
Goséréline Zoladex 3,6 mg® 1 SC (implant)/4 sem
Goséréline Zoladex 10,8 mg® 1 SC (implant)/12 sem
Buséréline Bigonist 6,3 mg® 1 SC (implant)/2 mois


Anti-androgène stéroïdien :

Niveau d’action double par action centrale hypothalamo-hypophysaire et périphérique sur les récepteurs androgéniques de la cellule prostatique.

Il s’agit de l’Acétate de cyprotérone Androcur® cp à 50 mg

Anti-androgène non stéroïdien :

Ces produits empêchent la testostérone d’agir au niveau des cellules prostatiques et des cellules néoplasiques métastatiques. Ils empêchent le métabolite de la testostérone (dihydrostéstostérone) de pénétrer dans le noyau des cellules prostatiques.

Leur utilisation est courante en complément d’une castration médicale ou chirurgicale pour inhiber l’effet de la sécrétion résiduelle androgénique d’origine surrénalienne. Cette classe de médicament est aussi utilisée en association avec les agonistes de le LHRH au moins en début de traitement pour contrer un possible effet flare-up (cf supra).

Exemples :

Nilutamide cp de 150 mg Anandron® 1 cp/j
Flutamide cp de 250 mg Eulexine® 1 cp x 3/j
Bicalutamide cp 50 mg Casodex® 1 cp/j


Modalités thérapeutiques :

Le blocage androgénique complet(BAC = anti-androgène non stéroïdien (AANS) + agoniste de la LH-RH) est recommandé pendant le premier mois d’instauration du traitement par agoniste de la LH-RH pour limiter le risque d’effets « flare-up ». Il faut débuter l’AANS 5 jours au moins avant le début du traitement par l’agoniste et il faut le prolonger au moins 1 mois.

Ensuite, il est possible d’arrêter le traitement par l’AANS et de ne garder uniquement que l’agoniste de la LH-RH.

Le traitement par AANS en monothérapie est une option à discuter.

Le traitement hormonal intermittent est en cours d’évaluation et consiste en l’arrêt complet de tout traitement hormonal tant que le PSA est à des valeurs basses de manière à ne pas avoir les effets secondaires des traitements employés. Le traitement hormonal est repris en cas de réascension du PSA.

Chez les patients ayant des localisations métastatiques connues, la tumeur devient hormono-indépendante au bout, en moyenne, de 24 mois de traitement. Il existe une reprise évolutive biologique et/ou clinique de la maladie malgré une castration efficace (= dosage sanguin de la testostérone qui doit être inférieure à 0.3 ng/ml).

L’urologue ou l’oncologue a alors plusieurs possibilités qui s’offrent à lui : il faut de toute façon modifier le traitement hormonal initial en gardant la prescription d’analogue de la LH-RH qui doit toujours être poursuivie ; un traitement par analogue de la LHRH seul sera complété par un AANS, en cas de BAC on arrêtera l’AANS permettant une réponse chez 30 % des patients pendant en moyenne 4 à 6 mois (Syndrome du retrait des Anti-Androgènes), un traitement hormonal de seconde ligne (bicalutamide à fortes doses, diethylstilbestrol (DISTILBENE), corticoïdes, aminoglutéthimide,…) pourra être envisagé, …. Il n’existe pas actuellement de consensus clair sur la prise en charge optimale à réaliser.

Quand une résistance à ces modifications de traitement apparaîtra, la tumeur sera déclarée hormono-résistante.

Figure 2

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