La décision de pratiquer une biopsie
Avant de décider une biopsie, le médecin peut aujourd’hui s’entourer d’un maximum de précautions. Outre le dosage du PSA, il dispose de l’échographie prostatique qui permet d’évaluer le volume de la prostate.
De ce fait, on peut rapporter les valeurs de PSA au volume de la prostate pour obtenir des densités de PSA (= valeur du PSA sérique divisée par le volume de la prostate en cm3). D’autre part, outre le PSA total, on dose le PSA complexé et le PSA libre et on examine leurs rapports. Enfin, les dosages sont répétés à quelques mois de distance pour voir si les valeurs varient, dans quel sens et à quelle vitesse elles le font. Parfois après un traitement antibiotique, pour réduire d’éventuelles infections capables de provoquer la montée du PSA. C’est seulement une fois tous ces éléments réunis qu’est évalué leur degré de concordance et qu’est décidée la réalisation d’une biopsie. D’après les résultats publiés par des groupes internationaux, les biopsies décidées en tenant compte de tous ces éléments révèlent un cancer dans 1 cas sur 3 et produisent un faux négatif dans 15 % des cas. (Naya et al., 2003 ; Partin et al. 2003). Ainsi, les améliorations réalisées ne conduisent pas à des changements majeurs dans la nature des résultats obtenus. Les test préliminaires, dont fait partie le dosage de PSA, comportent une valeur d’orientation dans un contexte probabiliste. Ces incertitudes ne pourront être levées que par la réalisation d’une biopsie, en attendant la mise au point de paramètres plus performants que le dosage de PSA.
Réalisation et exploitation d’une biopsie prostatique
La mise en œuvre d’une biopsie correspond à une procédure bien codifiée, comportant une antibiothérapie prophylactique, à mettre en œuvre par un professionnel bien entraîné qui l’exécute sous contrôle échographique. Cette opération peut représenter un motif d’inquiétude pour les patients qui doivent y être soumis. D’après les travaux portant sur des milliers de patients traités, l’effet néfaste le plus fréquent, constaté chez 3 % des patients, réside dans une réaction fébrile traitée par une injection d’antibiotique.. Dans 1 cas sur 200, on observe une rétention urinaire exigeant un traitement. Cette dernière réaction se produit le plus souvent chez des sujets ayant préalablement souffert de prostatite. L’interrogatoire du patient et son examen par toucher rectal et échographie prostatique permettent de détecter les séquelles de ces infections et de traiter de façon appropriée les patients qui pourraient se trouver dans ce cas (Raaijmaker et al. 2002 ; Singh et al. 2004).
L’analyse de la biopsie remplit une fonction capitale dans la suite des opérations. D’une part, cette analyse comporte des éléments subjectifs de la part de l’observateur ; c’est pourquoi on recommande souvent d’en faire pratiquer la lecture par deux spécialistes indépendants. Aujourd’hui les biopsies sont généralement faites au moyen de 12 prélèvements à l’aiguille, orientés dans des directions définies. Le principal résultat est la détection des massifs tumoraux que peuvent avoir rencontré les prélèvements. Pour chaque trait d’aiguille, on note la longueur des massifs tumoraux et leur localisation ; en particulier on note si ces massifs ont ou non atteint, voire dépassé, les limites de l’organe. En additionnant les longueurs respectives des segments sains et des segments tumoraux, leurs rapports donnent une évaluation du volume tumoral par rapport au volume sain. Sur chaque segment tumoral, on évalue le degré de différenciation tissulaire sur une échelle de 1 à 5. Finalement, le score de Gleason est produit par l’addition des degrés de différenciation tumorale, respectivement dans la zone tumorale la plus avancée et dans la zone la moins avancée. Ainsi, un Gleason de 9=4+5, représente une tumeur d’évolution quasi maximale dont les divers fragments oscillent entre les valeurs de 4 et 5. Ainsi, les éléments essentiels tirés de la biopsie sont l’évaluation du volume de la tumeur, celui de sa localisation par rapport aux parois de l’organe et de son extension à travers la prostate, enfin le degré de différenciation tumorale défini par le Gleason.
Le plus souvent, l’histologiste s’en tient là. Cependant bien d’autres paramètres peuvent être examinés. On trouvera en annexe 2, à titre d’exemple, une proposition d’un centre spécialisé fonctionnant à Berlin. On peut prévoir que, dans un futur proche, le nombre des paramètres mesurables va encore s’accroître. Dans quelles conditions faudra-t-il faire appel à cette panoplie ? On peut estimer que ces paramètres seront utiles dans les cas ou le médecin hésite entre plusieurs types de traitements, en présence d’une tumeur présentant un caractère de gravité déjà assuré.
Des ensembles de résultats, obtenus au cours d’années d’exercice clinique, ont permis d’établir des tableaux prospectifs. Ces tables résultent généralement de l’étude de prostates extraites par prostatectomie radicale. Les tables de Partin sont un exemple de ce genre (à partir du taux de PSA, du stade clinique défini par toucher rectal et du score de Gleason, elles permettent de calculer des probabilités pour les divers états d’extension possibles de la tumeur confinée à la prostate ; pénétration capsulaire ; extension aux vésicules séminales ; extension aux ganglions lymphatiques). Là encore, le taux de PSA apparaît comme une donnée primaire, à partir de laquelle sont déduites des informations capitales pour les décisions thérapeutiques. Là aussi apparaît la nature probabiliste des conclusions et leur dépendance vis à vis de paramètres pouvant différer selon les populations et selon les époques.