Le PSA : qu’est-ce que c’est ?

PSA = (Prostatic Specific Antigen ou antigène spécifique de la prostate)

Le PSA est une glycoprotéine produite par les glandes prostatiques. Le PSA est excrété dans la lumière des glandes prostatiques et se retrouve dans le liquide séminal où il intervient dans la liquéfaction du sperme. Une partie du PSA passe dans le sang où il peut être dosé par un prélèvement dans une veine. On dose le PSA total ou global ainsi que le taux de PSA libre circulant dans le sang.

Le PSA est concentré dans le tissu prostatique et les taux que l’on retrouve dans le sang sont normalement très bas. Les glandes salivaires et mammaires peuvent aussi secréter du PSA, mais en quantité très minime et donc sans influence sur son dosage. Le PSA n’a donc rien à faire dans le sang car il n’y a aucune fonction. Mais sa présence, véritable avatar physiologique, nous aide grandement : on peut ainsi, par simple dosage du PSA sanguin, suivre l’évolution de différentes pathologies affectant la prostate.

La demi-vie du PSA est de 2.2 à 3.2 jours (= temps nécessaire à l’élimination de la moitié de la quantité présente dans la circulation sanguine). Il faut donc en moyenne 3 semaines (5 à 6 fois la demi-vie) pour que le taux de PSA revienne à un état de base après toute manipulation prostatique.

Comment calcul-t-on le taux de PSA ?

Il existe plusieurs méthodes de dosage, ce qui doit rendre très prudente l’interprétation du taux du PSA. La majorité des dosages indique une norme à 4 ou inférieure à 4ng/ml ; d’autres une norme à 2,5 ou inférieure ; beaucoup plus rarement, la norme est à 5 ng/ml.
Cette disparité de mesures rend très difficile la comparaison de 2 dosages successifs effectués dans 2 laboratoires différents. C’est pourquoi il est important d’effectuer les prélèvements dans le même laboratoire ou à défaut avec la même technique.
Il faut retenir qu’un dosage isolé lorsqu’il est modérément élevé (4 à 10 ng/ml) ne veut rien dire en soit. En effet, en fonction de l’âge et de l’augmentation de volume de la prostate, le dosage augmente régulièrement sans qu’il y ait forcément de cancer. Le taux de PSA libre exprimé en % du taux global de PSA peut inciter à réaliser des biopsies s’il est bas (inférieur à 12 %).

Une augmentation du taux du PSA n’est pas synonyme de cancer de la prostate et peut se voir aussi dans de nombreuses situations (cf tableau 1). On peut donc avoir un taux de PSA dans le sang supérieur à la normale et ne pas avoir de cancer de la prostate, comme l’on peut avoir aussi un cancer de la prostate et un PSA normal (20 % des hommes ayant un cancer de la prostate ont un PSA inférieur à 4 ng/ml). 

En dehors de tous facteurs de variations, une augmentation du taux de PSA peut être due soit à un cancer, soit à un adénome de la prostate. On a donc cherché à affiner le dosage du PSA de manière à diminuer le nombre de biopsies prostatiques réalisées en écartant les patients à très faible risque (pour des raisons de coût et de morbidité); Sont alors apparus la vélocité du PSA, la densité du PSA, son adaptation par rapport à l’âge, au poids et le rapport du PSA  libre (PSAl) sur le PSA total (PSAt) qui n’a qu’une indication qu’exceptionnelle.

Tableau 1 facteurs de variation dosage PSA

A quoi sert le PSA ?

Toutes les maladies de la prostate peuvent augmenter le taux de PSA : le cancer, un adénome de la prostate, une infection aiguë de la prostate (prostatite). Certaines manipulations prostatiques peuvent aussi élever le taux, telles que : une cystoscopie ou une fibroscopie vésicale, les biopsies de la prostate à l’aiguille. En revanche, le toucher rectal, malgré ce qui a été souvent dit, n’élève pas le taux de l’antigène de la prostate de façon significative (tout au plus il l’augmentera de 0,1 à 0,4 ng/ml ce qui est à considérer comme négligeable).

Tableau 2 probabilités diagnostic cancer prostate selon PSA

A quel âge faut-il faire un dosage de PSA ?

Le dépistage du cancer de la prostate est l’une des questions médicales les plus controversées. En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) ne recommande pas de réaliser une campagne de dépistage systématique pour le cancer de la prostate. En revanche, chaque patient peut demander à son médecin généraliste de pratiquer un dépistage individuel en prenant soins de lui expliquer les avantages et les inconvénients de ce test (voir la brochure de l’INCa « s’informer avant de décider »).

L’Association Française d’Urologie (AFU) propose une stratégie de détection précoce ne s’adressant qu’aux patients ayant un bon état fonctionnel et une probabilité de survie prolongée (voir les recommandations en onco-urologie de l’AFU).

La période de diagnostic précoce s’étend de 50 ans à 75 ans généralement, dès 45 ans en cas de facteurs de risque (antécédents familiaux cancer de la prostate ou du sein, origine afro-caribéenne).

L’ANAMACaP, quant à elle, a soumis une proposition à la Ministre des Solidarités et de la Santé afin de clôturer cette polémique qui cause des milliers de surtraitement et de diagnostics tardifs qui pourraient être évités (voir la proposition de l’ANAMACaP).

En pratique

Lorsqu’un premier dosage du PSA est fait et que le taux est un peu au-dessus de la norme, il faut premièrement s’assurer qu’il n’y a eu aucune manipulation prostatique ou aucune infection aiguë dans les deux mois qui précèdent. Il faut ne pas hésiter à faire pratiquer un nouveau dosage du PSA 15 jours plus tard, puis si le taux reste élevé, discuter avec votre médecin qui verra s’il y a lieu de demander une consultation à un urologue. Si le taux au 2è dosage reste au-dessus de la normale, il pourra être discuté de l’utilité de réaliser des biopsies de la prostate à la recherche d’un cancer.

Attention : Le Finastéride (Chibroproscar) utilisé dans le traitement de l’adénome de la prostate baisse le taux de PSA d’environ 50%.

Le PSA après traitement

L’antigène spécifique de la prostate est un des éléments de surveillance du cancer de la prostate.

  • Après prostatectomie radicale le PSA doit redescendre à un taux de 0,1 ng/ml ou moins (PSA indosable ou indétectable) au bout de 6 semaines. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil supérieur à 0,2 ng/ml (augmentation constante du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins).
  • Après traitement par radiothérapie externe, le taux de PSA doit être inférieur à 0,5 ng/ml dans les deux ans. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil de 2 ng/ml + le nadir (= point du PSA le plus bas obtenu) constatée par une élévation successive du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins.
  • Après traitement par radiothérapie interne (curiethérapie), le taux de PSA doit être inférieur à 0,5 ng/ml dans les quatre ans. La périodicité du suivi se fait tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans au moins pendant 5 ans. La récidive est fixée à un seuil de 2 ng/ml + le nadir (= point du PSA le plus bas obtenu) constatée par une élévation successive du PSA sur 3 prises à 6 semaines d’intervalle au moins.
  • Après traitement hormonal, le taux de PSA redescend à des valeurs basses, variables selon chaque homme en 1 à 3 mois. Idéalement, le PSA devrait se situer en dessous de 1 ng/ml. Le dosage de la testostérone est également un outil de surveillance.

En cas d’élévation du PSA, il faut savoir que :

  • cette réascension est presque toujours lente et ne signifie pas obligatoirement qu’il faille changer de traitement,
  • le traitement d’un homme atteint d’un cancer de la prostate ne doit pas être modifié uniquement sur une variation du dosage du PSA qui resterait modérée. En cas de traitement hormonal, la réascension du taux de PSA peut être due soit à une reprise de la maladie, soit à un effet secondaire au traitement anti-androgène. Dans ce cas, lorsque l’on supprime le médicament en cause, le PSA peut redescendre.

Conclusion

Le taux de l’antigène spécifique de la prostate (PSA) doit être interprété avec prudence lorsque qu’il reste modérément élevé au-dessus de la normale. Il n’y a jamais d’urgence à entreprendre des biopsies et il est préférable de répéter le dosage du PSA lorsque sa valeur est un peu au dessus de la normale car des variations individuelles du taux sont fréquentes.
Lorsque le cancer de la prostate est traité, l’évolution peut être suivie par un taux de PSA en sachant qu’il est inutile de le répéter mois après mois. Il faut des intervalles de plusieurs mois pour se rendre compte exactement de l’évolution du taux.
Enfin, le taux d’antigène de la prostate ne résume pas à lui seul la maladie cancéreuse prostatique. Les décisions médicales à prendre dépendent d’un ensemble de facteurs et non pas du seul résultat d’un examen biologique.

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