Point sur le dépistage du cancer de la prostate en 2017

Lettre adressée à Madame Agnès BUZYN, Ministre des Solidarités et de la Santé

Avant l’exploitation du dosage sanguin du PSA (découvert en 1979 par Wang), au début des années 1990, le cancer de la prostate ne pouvait être dépisté que par le toucher rectal, peu apprécié des patients… et de leurs médecins. Ainsi le cancer de la prostate était surtout découvert au stade métastatique (douleurs osseuses) et tuait les hommes dans des conditions horribles.

A partir de 1990, les américains ont lancé des campagnes de communication sur le dépistage par le PSA suivies de biopsies qui ont permis le diagnostic et le traitement d’un grand nombre de cancers agressifs. La mortalité du cancer de la prostate a ainsi chuté.

Mais après quelques années de dépistage intensif, le contingent des cancers agressifs (corrélés à des PSA élevés), a diminué : les résultats se sont focalisés sur des PSA de moins en moins élevés avec comme conséquence, de nombreux faux positifs entrainant un surdiagnostic par des biopsies inutiles et un surtraitement de cancers de la prostate non évolutifs que l’on ne savait pas, à l’époque, identifier.

En 2012, l’US Preventive Services Task Force admet que le dépistage par PSA présente des résultats en termes de réduction de la mortalité mais souligne que ses conséquences peuvent être plus néfastes que bénéfiques en termes de qualité de vie. A la surprise de la communauté des patients et des médecins, il décide de ne pas le recommander. Les autres pays se réfugient dans un suivisme aveugle. Le résultat est évident : on en arrive à la situation ante-PSA et l’on fait face à de plus en plus de cancers de la prostate découverts à un stade avancé voire métastatique.

Devant ce retour en arrière désastreux, les américains (US PSTF) reviennent cette année sur leurs recommandations erronées. Les autres pays s’apprêtent à réviser également leurs positions avec une mention pour la France qui résiste par des recommandations de la HAS hostile au dépistage par PSA alors qu’il est largement pratiqué dans le pays mais de façon anarchique.

L’erreur réside dans la définition simpliste donnée à la valeur du test PSA qui n’est pas un test spécifique du cancer de la prostate mais une information sur un désordre prostatique et, pour le cancer de la prostate, un test de stadification et de suivi du cancer de la prostate.

Les probabilités de diagnostiquer un cancer de la prostate en fonction du taux sanguin du PSA sont aujourd’hui connues et sont les suivantes :

  • PSA = 0 à 1,5 ng/mL : 4%
  • PSA de 1,5 à 4 ng/mL : 13%
  • PSA de 4 à 50 ng/mL : 30%
  • PSA de 50 à 100 ng/mL : 60%
  • PSA > 100 ng/mL : 98%

Dans la population générale, 70% des hommes de plus de 40 ans présentent un taux de PSA < 1,5 ng/mL et peuvent se contenter d’un test PSA quadriennal.

Le réel danger commence dans la zone 1,5 à 4, mais le risque ne veut pas dire présence du cancer et la présence n’implique pas toujours un traitement radical : une surveillance active est souvent suffisante. Dans cette situation le PSA est un marqueur du risque et non un déclencheur systématique de biopsies et encore moins de traitements du cancer.

Le vrai problème est d’abord « éducationnel ». Les prescripteurs du test PSA sont les médecins généralistes sur ou sans la demande de leurs patients. En France, les recommandations de la HAS imposent aux médecins de discuter au préalable avec leurs patients des avantages et inconvénients d’une analyse PSA. Le font-ils lorsqu’ils prescrivent une analyse de cholestérol, une pression artérielle ou le poids pour des problèmes plus récurrents que sont le diabète, l’hypertension ou l’obésité ? Non : ils discutent de la position à adopter après les résultats de l’analyse.

La réponse est la même avec le PSA et le cancer de la prostate. Dans 70% des cas, le PSA sera inférieur à 1,5 ng/mL. Pas besoin de grande discussion : le patient sera invité à renouveler son test PSA 4 ans plus tard.

Si le test est > 1,5ng/mL, pas de conclusions précipitées : cette mesure indique simplement que le patient est plus à risque d’avoir un cancer de la prostate. Il est alors invité à renouveler son test annuellement ou à recourir à des tests complémentaires de diagnostic. L’objectif est d’éviter autant que faire se peut, le recours aux biopsies inutiles (surdiagnostic) et qui aboutissent parfois à de sévères infections entraînant près de 10 morts par an rien qu’en France.

Si des foyers millimétriques d’adénocarcinome prostatique, incidentaux, sont découverts sur les biopsies, pas de décision hâtive thérapeutique : ce diagnostic signifie que le patient est à risque d’avoir seulement dans 1/3 des cas un risque évolutif (métastases) 15 ans plus tard. Il lui est alors proposé un staging précis et une surveillance régulière semestrielle ou un traitement conservateur. L’objectif est d’éviter le recours systématique aux traitements radicaux, en particulier aux prostatectomies qui entrainent, outre des séquelles définitives urinaires et sexuelles près de 400 morts par an dans notre pays, soit plus de 10 000 décès indépendants de la maladie en 20 ans. Le médiator, lui, est la cause de 1 800 morts en 33 ans. Où est notre Irène FRACHON ?

Actuellement, les progrès de l’imagerie de la prostate (l’IRM multiparamétrique), et la possibilité de lecture experte centralisée, permet non seulement de détecter la présence et la localisation de la tumeur mais aussi son agressivité afin de justifier et orienter les biopsies. Ainsi, le surdiagnostic (trop de biopsies négatives par faux positif du PSA) est réduit, et le surtraitement (traitement inopiné de cancers indolents, incidentaux) est également réduit.

L’organisation du dépistage, à l’instar des autres dépistages, est également essentielle :

  • remboursement du PSA limité aux invitations au dépistage organisé par l’assurance maladie (hors suivi des cancers déclarés)
  • déremboursement du PSA libre/total maintenant inutile (et souvent autoprescrit par les biologistes, en dehors de sa fenêtre d’utilité), comme les marqueurs coûteux de 2ème intention : PCA3, Phi….) face aux progrès de l’imagerie.
  • réalisation des IRM par des centres agréés, encadrés, à l’instar de la mammographie afin d’éviter la prolifération anarchique de la prescription d’IRM prostatiques sans cadre de prescription justifié.
  • Analyse et encadrement par l’HAS du bénéfice /risques des prostatectomies dans les options de prise en charge des cancers dépistés.

Aujourd’hui, nous avons les outils qui permettent d’élever le dépistage du cancer de la prostate à des niveaux de sensibilité et de spécificité supérieurs à 95%. Aucun autre cancer ne bénéficie d’un tel niveau d’efficience du dépistage.

Ainsi le débat sur le dépistage du cancer de la prostate se pose en des termes nouveaux qui remettent en cause les positions défendues par les antis.

Il est urgent « d’arrêter le massacre » déclamait encore cette année un opposant professionnel au dépistage du cancer de la prostate, comme si une analyse de sang faite au creux du bras pouvait être la cause d’un seul mort.

Le vrai massacre aboutit, à cause de ces positions dogmatiques, à déplorer près de 9 000 morts par an par absence de diagnostic précoce, près de 10 000 invalidités par an par prostatectomie sans bénéfice évident sur la survie, ainsi que des gouffres financiers occasionnés par des traitements invasifs inutiles et par de nouvelles molécules hors de prix. Et pourtant, la solution existe aujourd’hui sans verser dans un dépistage à tout va.

« Qu’avez-vous fait ? Rien ! » lançait Simone Veil à ses opposants, penauds devant la révélation de la vérité qu’ils se cachaient.

Les participants à la controverse du dépistage se regardent dans le blanc des yeux et attendent toute initiative sur le sujet pour la critiquer afin de préserver leurs intérêts.

Beaucoup de nos médecins, qu’ils soient généralistes, urologues, oncologues, ne s’intéressent pas à cette vérité pour ne pas être entraînés dans l’engrenage de la controverse et, il faut bien le dire, se satisfont du statu quo qui préserve leurs activités (les généralistes, grâce aux recommandations de la HAS hostiles au dépistage, croient être exonérés de toute responsabilité – les biologistes, profitent des prescriptions désorganisées du PSA et du PSA libre sur total – les urologues font largement leur chiffre d’affaires grâce aux cancers de la prostate – les oncologues sont très entourés par les fabricants des nouvelles molécules d’hormonothérapie et de chimiothérapie).

C’est alors aux patients et à leur porte-parole institutionnel qu’est l’ANAMACaP de bousculer ce conservatisme pour diminuer drastiquement et les biopsies et les prostatectomies/radiothérapies non justifiées et la maladie métastatique avec son cortège de traitements au long cours.

La ministre de la santé doit entendre avec bienveillance ces paroles qui rejoignent la priorité absolue de sa politique globale de prévention. Accompagné du Président de notre Conseil Scientifique (le Professeur Olivier CUSSENOT), je lui propose aujourd’hui de nous écouter afin d’étudier la mise en place d’une stratégie, source de grandes économies pour le budget du pays, et surtout étape importante dans le contrôle de l’épidémie annoncée du cancer de la prostate.

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Le Président de l’ANAMACaP

Roland MUNTZ

Le 15  septembre 2017

Bibliographie

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