Chirurgie cancer prostate ou ablation de la prostate ou prostatectomie radicale

Prostatectomie radicale (totale) ou ablation de la prostate

Sommaire de la page

  • Qu’est-ce que la chirurgie du cancer de la prostate ?
  • Types de chirurgie pour un cancer de la prostate
  • Quelle méthode de chirurgie choisir pour un cancer de la prostate ?
  • Chirurgie d’un cancer de la prostate : pour quels patients ?
  • Chirurgie d’un cancer de la prostate : les effets secondaires possibles
  • Récidive après chirurgie d’un cancer de la prostate

Qu’est-ce que la prostatectomie radicale ?

La prostatectomie totale (radicale) est l’un des plus anciens traitements du cancer de la prostate. Il s’agit d’une ablation totale de la glande prostatique et des vésicules séminales par voie chirurgicale (vesiculo-prostatectomie). Elle peut être, selon la situation et le volume du cancer, élargie aux pédicules vasculo-nerveux qui commande l’érection car ceux-ci sont au contact de la prostate. Elle est associée ou non, également selon l’importance du cancer à un curage ganglionnaire (= ablation des ganglions lymphatiques de drainage de la prostate). Quelle que soit la voie opératoire choisie, l’opération se fait sous anesthésie générale. On enlève la prostate ainsi que les vésicules séminales et il faut ensuite réaliser une anastomose (= suture avec du fil) entre la vessie et l’urètre.

Suture de la vessie à l'urêtre après prostatectomie radicale

Une sonde urinaire (passant par la verge) est laissée en place pendant plusieurs jours après l’opération.

Il existe plusieurs types de chirurgies pour réaliser cette opération.

Les types de prostatectomie pour un cancer de la prostate ?

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Il s’agit d’une incision au-dessus de la symphyse pubienne, sous l’ombilic (schéma A). Il faut compter, en moyenne, entre 5 et 10 jours d’hospitalisation. (le prix de cet acte remboursé par la sécurité sociale est d’environ 300 euros)

C’est une chirurgie à ciel ouvert, par le périnée, qui n’est qu’exceptionnellement pratiquée aujourd’hui (schéma C).

On pratique plusieurs petites incisions de manière à introduire à l’intérieur du ventre une caméra ainsi que des instruments. La prostate est ensuite retirée par l’une des incisions qui sera agrandie sur quelques centimètres (schéma B). (le prix de cet acte remboursé par la sécurité sociale est d’environ 1000 euros)

On utilise également la voie coelioscopique (schéma B) mais l’urologue est assisté d’un robot. C’est une méthode de confort pour le chirurgien qui s’est beaucoup développée ces dernières années malgré son coût d’acquisition élevé et la charge du prix des consommables parfois « illégalement » demandée au patient. (le prix de cet acte remboursé par la sécurité sociale est d’environ 1000 euros).

Les différentes techniques de prostatectomie

Quelle méthode de prostatectomie choisir ?

Les études (rapport HAS) ne démontrent pas de différence sur les conséquences fonctionnelles entre les méthodes utilisées sur les effets secondaires (incontinence, impuissance). La dysfonction érectile est constante si la prostatectomie ne préserve pas les nerfs de l’érection (prostatectomie élargie unilatérale ou bilatérale) en raison du volume ou de la topographie de la tumeur.

S’il est raisonnable de réaliser une prostatectomie avec préservation des nerfs de l’érection, c’est l’expérience du chirurgien vis-à-vis de la méthode pratiquée qui est importante et à prendre en considération. Concernant l’incontinence urinaire, elle peut exister même avec un sphincter strié parfaitement intègre, c’est un aléa du traitement, non prévisible avant la prostatectomie, et ce quel que soit la technique utilisée.

Les techniques par voie coelioscopique assistée ou non par robot limitent la perte de sang et le risque d’infection lié à la cicatrice. Dans tous les cas, une sonde vésicale est laissée pour drainer la vessie au moins 5 jours. Les techniques par cœlioscopie et robot limitent cependant la durée d’hospitalisation si le patient sort de l’hôpital avec sa sonde urinaire.

Chirurgie d’un cancer de la prostate : pour quels patients ?

Après 70 ans, le taux de mortalité immédiat par prostatectomie est multiplié par 3 (2 pour mille). La récupération de l’incontinence est beaucoup plus difficile. Il n’y a pas de bénéfice sur la réduction de la mortalité spécifique à 15 ans.

Le succès de l’intervention, sur le plan du traitement du cancer, est une ablation complète de la prostate, sans laisser de tumeur (marges dites négatives notées R0 sur le compte-rendu anatomopathologique). Une marge tumorale positive (noté R1) et supérieure à 1 mm est un échec de l’intervention car un traitement complémentaire, dit de rattrapage, par radiothérapie ou hormonothérapie doit être alors associé. Le patient cumul alors les effets des 2 traitements, sans bénéfice de la chirurgie.

  • Pour les cancers localisés de la prostate, les recommandations offrent souvent différentes options de traitement car elles donnent le même taux de guérison. Schématiquement, pour les cancers localisés à faible risque évolutif, la surveillance dite active, un traitement focal ou les différents traitements dit radicaux (prostatectomie, radiothérapie ou curiethérapie) peuvent être discutés, car il n’y a pas de bénéfice clairement identifié du traitement immédiat.
  • Pour les risques évolutifs intermédiaires, le choix se porte souvent entre radiothérapie et prostatectomie.
  • Pour les risques évolutifs élevés, la combinaison des traitements peut être proposée. Le choix du patient, en concertation avec son médecin, vise alors à choisir celle qui aura le moins d’effets secondaires. Ainsi, le choix entre la radiothérapie et la prostatectomie, se présente souvent.
  • Dans les tumeurs très agressives, dites à haut risque, l’association prostatectomie élargie, radiothérapie et hormonothérapie est une option décidée avant le traitement, car dans ce cas il est prévisible que la chirurgie seule sera insuffisante.

La radiothérapie expose moins aux effets secondaires que la prostatectomie (30% pour la radiothérapie ; 70% pour la prostatectomie – données de la caisse d’Assurance maladie), les résultats sur le plan du contrôle du cancer étant identiques.

Il est « faux » et c’est une information non loyale, non claire et non appropriée sur son état de santé (article R.4127-35 du code de la santé publique) de dire qu’en cas de récidive locale (inférieure à 10 % pour la radiothérapie), il n’y a pas d’opération possible. Il existe d’autres solutions très efficaces telles que Cyberknife, Nanoknife, FocalOne, curiethérapie focale …qui peuvent être réalisées.

La prostatectomie est cependant à privilégier si le volume de la prostate est important (supérieur à 60 cc) avec des troubles mictionnels (réalisation d’un débitmètre pour les évaluer).

La radiothérapie n’expose pas à l’incontinence urinaire d’effort. Elle a également un moindre impact sur les érections que la prostatectomie dans les 5 années qui suivent le traitement. La radiothérapie donne un peu plus de risque de troubles digestifs et de saignements dans les urines ou les selles. Il existe aujourd’hui un test non encore remboursé qui permet d’identifier les personnes « hypersensibles » à la radiothérapie exposées à ces effets secondaires (test Novagray, via une prise de sang).

Chirurgie d’un cancer de la prostate : les effets secondaires possibles

Les complications de cette opération sont à prendre en compte :

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allant de 30 à 80 % suivant la possibilité de conservation d’une ou des deux bandelettes vasculo-nerveuses (pédicules vasculo-nerveux qui longent la prostate et contiennent les nerfs de l’érection), de l’âge du patient, de la qualité des érections avant l’intervention. Dans ces bandelettes vasculo-nerveuses passent les nerfs érecteurs. L’urologue pourra essayer de les conserver pendant l’opération mais il faut garder à l’esprit que le but premier de l’opération est de retirer tout le cancer. Il faut donc parfois sacrifier ces bandelettes vasculo-nerveuses pour être sûr de passer en zone saine et ainsi enlever tout le cancer. La récupération peut se faire immédiatement mais plus fréquemment de 3 à 24 mois. Après ce délai, les chances de récupération sont limitées voire inexistantes.

Cette récupération sera d’autant meilleure que l’une ou les deux bandelettes vasculo-nerveuses auront pu être respectée(s) pendant l’opération. Même si la sexualité n’est pas forcément la préoccupation principale du patient à ce moment-là, il est important de commencer une « rééducation » régulière quelques semaines après la chirurgie afin de réoxygéner les corps caverneux et d’éviter une fibrose qui peut arriver très rapidement. L’objectif n’est pas nécessairement d’aboutir à une relation sexuelle mais d’obtenir une tumescence (gonflement de la verge). Il semble que la constatation d’érections nocturnes soit un bon indicateur de récupération. Il existe différents moyens pour provoquer une érection :

  • Pour les dysfonctions érectiles partielles, par des comprimés (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 : IPDE5). Parfois les chlorhydrates d’apomorphines. Il est conseillé d’essayer de temps en temps au fur et à mesure de la récupération. Ces traitements ne sont pas remboursés. Des instillations intra-urétrales de prostaglandines peuvent également être proposées dans cette situation, celle-ci sont remboursées.
  • Pour les dysfonctions érectiles majeures, par des injections intra-caverneuses de prostaglandines (= piqûre sur les côtés dans les corps caverneux à la base de la verge). Le plus difficile est de trouver le bon dosage au départ. L’urologue doit accompagner le patient dans le geste au moins la 1ère fois. Ne pas oublier d’alterner les côtés d’injections (à droite à et à gauche pour éviter une courbure de la verge).
  • Autre méthode avec le VACUUM (= érecteur à dépression : la verge est placée dans un cylindre dans lequel on créé le vide pour avoir une dépression permettant d’obtenir une érection ; un anneau est alors placé à la base de la verge pour maintenir l’érection)
  • Prothèse pénienne en dernier recours.
  • Pour en savoir plus, consulter la rubrique dysfonction érectile

à l’heure actuelle, on ne connait pas encore très bien le processus qui est à l’origine de l’incontinence urinaire, car l’intégrité du sphincter strié est préservée (voir le 1er schéma plus haut – sphincter qui permet d’arrêter le jet d’urine à volonté). De fait, il est malheureusement impossible d’assurer l’absence d’incontinence après une prostatectomie, et ce quelque soit la technique proposée, c’est un aléas du traitement. L’incontinence urinaire est plus vécue comme un handicap que comme un effet secondaire. Elle est fréquente pendant quelques jours voire semaines après l’intervention. Elle peut être légère, modérée ou sévère. Elle est sévère, pour 2 à 5 % des patients 1 an après la chirurgie et modérée pour 80% des patients. Les spécialistes conseillent de réaliser une ou deux séances de rééducation chez un kinésithérapeute avant l’intervention. Des séances de rééducation périnéale après la chirurgie seront prescrites en cas de besoin par l’urologue. Après 30 à 40 séances, il est conseillé de revoir son urologue si on constate peu ou pas d’amélioration.

De nombreuses solutions existent, consultez notre rubrique dédiée.

rétrécissement du calibre entre la vessie et l’urètre, à l’endroit où la couture a été faite pendant l’opération (2% des patients). Voir la définition et la prise en charge ici

Chirurgie d’un cancer de la prostate : le suivi après intervention

Le suivi des patients sur le plan de leur cancer est aisé grâce au PSA qui doit être indétectable 2 mois après la prostatectomie radicale. Son taux doit être sous le seuil de détection qui est de 0,1 ng/ml. Une élévation secondaire du taux de PSA marque généralement une évolution de la maladie.

Les trois premières années, le suivi se fait tous les 6 mois puis il se réalise tous les ans pendant au moins 5 ans.

Récidive après chirurgie d’un cancer de la prostate

Certains patients pensent qu’en retirant l’ensemble de la prostate, le problème est résolu. Mais il existe des récidives après chirurgie.

Il existe 2 types de récidive :

  1. à distance de la zone qu’occupait la prostate (loge prostatique), ce risque existe quel que soit le traitement local de la prostate (prostatectomie ou radiothérapie), il correspond à quelques cellules du cancer, non détectables par le bilan initial, qui avaient migrées hors de la prostate avant le traitement, le plus souvent dans des ganglions lymphatiques du pelvis, mais parfois dans d’autre régions du corps.
  2. localement dans la loge prostatique, il s’agit dans ce cas d’un peu de tumeur laissé en place lors de la prostatectomie, (marge tumorale positive). Même les meilleures équipes voient un taux de récidive de 20 à 30 %. D’où l’intérêt de réaliser une analyse précise de la tumeur à l’aide de l’imagerie (IRM), et d’accepter une prostatectomie élargie aux pédicules vasculo-nerveux de l’érection, si la tumeur est en périphérie de la prostate et que la radiothérapie n’a pas été choisie.

Le seuil de la récidive se situe au-dessus de 0,2 ng/ml. On doit constater 3 élévations successives du PSA dont les prélèvements doivent être espacés d’au moins 6 semaines (à effectuer dans le même laboratoire). Si la récidive avec un taux de PSA >0,2ng/ml est confirmée, un bilan d’extension, IRM pelvienne et TEP-PSMA peuvent aujourd’hui être discutés avant de réaliser une radiothérapie pelvienne systématique « à l’aveugle ».

Texte mis à jour le 22/04/2019 – ANAMACaP – VC

Le bon traitement pour le bon patient

3 conditions doivent être réunies pour justifier d’une prostatectomie radicale :
  • Le cancer a un risque évolutif démontré
  • Le cancer est localisé
  • La prostate est volumineuse > 60 cc (si la prostate n’est pas hypertrophiée et s’il n’y a pas de gêne pour uriner, la curiethérapie ou la radiothérapie externe sont préférables car exposent moins à l’incontinence urinaire et aux troubles de l’érection). La prostatectomie radicale est à privilégier s’il existe des troubles mictionnels (réalisation d’une débimétrie pour les évaluer).

 

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Points à retenir

  • Pour les cancers localisés à faible risque évolutif, toutes les stratégies peuvent être discutées, car il n’y a pas de bénéfice clairement identifié du traitement immédiat.
  • Il est « faux » et c’est une information non loyale, non claire et non appropriée sur son état de santé (article R.4127-35 du code de la santé publiquede dire qu’en cas de récidive locale d’une radiothérapie (inférieure à 10 %), il n’y a pas d’opération possible. Il existe d’autres solutions très efficaces.
  • Après 70 ans, le taux de mortalité immédiat par prostatectomie est multiplié par 3 (2 pour mille). La récupération de l’incontinence est beaucoup plus difficile. Il n’y a pas de bénéfice sur la réduction de la mortalité spécifique à 15 ans.
  • Aucune méthode de prostatectomie ne démontre de différence sur l’incontinence et l’impuissance. C’est l’expérience du chirurgien vis à vis de sa méthode qui est à considérer si l’opération est justifiée.
  • Les techniques par voie coelioscopique assistée ou non par robot limitent la perte de sang, le risque d’infection lié à la cicatrice et la durée d’hospitalisation si le patient sort de l’hôpital avec sa sonde urinaire.
  • La dysfonction érectile (30 à 80 %) dépend de l’âge du patient, de la qualité des érections avant l’intervention et de la possibilité de conserver un ou deux nerfs érecteurs. La récupération peut se faire immédiatement mais plus fréquemment de 3 à 24 mois. Après ce délai, les chances de récupération sont limitées voire inexistantes. Il est important de commencer une « rééducation » régulière quelques semaines après la chirurgie afin de réoxygéner les corps caverneux et d’éviter une fibrose qui peut arriver très rapidement.
  • A l’heure actuelle, on ne connait pas encore très bien le processus qui est à l’origine de l’incontinence urinaire. Il est impossible d’assurer l’absence d’incontinence après une prostatectomie, quelque soit la technique proposée, c’est un aléas du traitement. L’incontinence est sévère, pour 2 à 5 % des patients 1 an après la chirurgie et modérée pour 80% des patients. Les spécialistes conseillent de réaliser une ou deux séances de rééducation chez un kinésithérapeute avant l’intervention.
  • Le PSA doit être indétectable 2 mois après la prostatectomie radicale. Son taux doit être sous le seuil de détection qui est de 0,1 ng/ml.

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